河南省发展和改革委员会主要职责内设机构和人员编制规定
河南省人民政府办公厅
河南省人民政府办公厅关于印发河南省发展和改革委员会主要职责内设机构和人员编制规定的通知
各省辖市人民政府,省人民政府各部门:
《河南省发展和改革委员会主要职责内设机构和人员编制规定》已经省政府批准,现予印发。
河南省人民政府办公厅
二○○四年四月二十八日
河南省发展和改革委员会主要职责内设机构和人员编制规定
根据《中共河南省委河南省人民政府关于印发〈河南省人民政府机构改革实施意见〉的通知》(豫文〔2003〕131号),原河南省发展计划委员会改组为河南省发展和改革委员会,为省政府组成部门。河南省发展和改革委员会是综合研究拟订全省经济和社会发展政策,调节经济运行,指导全省经济体制改革的宏观调控和综合协调部门。
一、职责调整
(一)划出的职责
原省发展计划委员会农产品进出口计划的组织实施和省级经济技术开发区审核职责,划归省商务厅。
(二)划入的职责
1.原省政府经济体制改革办公室的职责。
2.原省经济贸易委员会的工业行业规划、产业政策制定与实施、经济运行调节、技术改造投资管理、多种所有制企业发展的宏观指导、重要工业品和原材料进出口计划编制、促进资源节约与综合利用、推进技术进步与重大装备研制等职责。
(三)转变的职能
1.加快推进投融资体制改革。在国家宏观调控下更好地发挥市场机制对经济活动的调节作用,确立企业的投资主体地位,规范政府投资行为,逐步建立投资主体自主决策、银行独立审贷、融资方式多样、中介服务规范、政府调控有效的新型投融资体制。将基本建设投资管理和技术改造投资管理整合为固定资产投资管理,把投资管理的重点转到优化投资结构和产业结构、搞好重大项目布局、防止重复建设、提高投资效益上来;把政府投资的重点转到提供公共产品、满足公共需要上来。进一步缩小投资审批范围,对企业使用非政府投资建设的符合国家产业政策、非重大项目和非限制类项目,逐步实行登记、备案制。对必须经行政审批的投资项目,要减少审批环节,规范审批程序,设定审批时限,提高审批效率和透明度。完善专家咨询论证制度,提高投资审批的科学性。建立政府投资项目的后评价制度和监督机制,完善投资审批责任制。
2.强化宏观调控中的总体指导和综合协调,切实减少微观管理事务。加强对经济社会发展、改革和稳定的重大问题的研究,综合协调经济社会发展和改革开放的全局性工作。加强对实施可持续发展战略的指导和重大问题的协调,促进经济与社会、资源、环境的协调发展。按照走新型工业化道路的要求,加强对工业发展的指导,研究制定并实施产业政策,抓好能源发展战略、规划的拟订和能源结构调整工作。加强对日常经济运行中突出和重大问题的协调。
3.切实减少行政审批和对经济活动的直接行政干预,强化研究拟订发展战略、规划和宏观政策的职责。将对竞争性领域的行业管理转变为宏观指导,促进行业自律。
4.加强对实施工业化、城镇化和农业现代化的指导;协调多种所有制经济发展中的重大问题,促进各种所有制企业的公平竞争和共同发展。
二、主要职责
根据以上调整,省发展和改革委员会的主要职责是:
(一)拟订并组织实施全省国民经济和社会发展战略、中长期规划和年度计划;提出国民经济发展和优化经济结构的目标和政策;提出运用各种经济手段和政策的建议;衔接平衡区域性规划、各主要行业和部门的行业规划和专项规划;受省人民政府委托向省人大作国民经济和社会发展计划的报告。
(二)研究分析全省经济形势,对经济运行进行监测、预测和预警,提出调控的政策建议,综合协调经济社会发展;负责日常经济运行的调节,组织解决经济运行中的有关重大问题。
(三)负责汇总和分析全省财政、金融等方面的情况,参与研究贯彻财政政策和货币政策;研究提出促进融资的政策措施并组织实施;指导全省社会信用体系建设;管理企业债券发行,衔接企业上市工作;拟订并组织实施产业政策和价格政策,制定和调整省管重要商品价格、服务价格和重要收费标准;综合分析财政、金融、产业、价格和投融资政策的执行效果,监督检查产业政策、价格政策的执行。
(四)研究全省经济体制改革和对外开放的重大问题,组织拟订综合性经济体制改革方案,协调有关专项经济体制改革方案,提出以改革开放促进发展的建议,指导和推进全省经济体制改革。
(五)提出全省全社会固定资产投资的总规模和投资重点,规划重大项目和生产力布局;安排省财政性建设资金,指导和监督政策性贷款使用方向和省政府政策性投资公司固定资产投资活动;研究提出利用外资和境外投资的规划;负责全省利用国外贷款的总量控制、结构优化和使用方向,监测债务安全情况;安排省政府出资的建设项目、重大建设项目和重大外资项目及企业境外用汇投资项目;指导信托业、证券业和创业投资的发展;引导民间资金用于固定资产投资的方向;指导全省招投标工作;负责省政府投资项目和重要基础设施项目概算和设计的审查;组织和管理重大项目稽察特派员工作。
(六)推进产业结构战略性调整和升级;提出国民经济重要产业的发展战略和规划;指导工业发展,推进工业化和信息化;组织制定工业总体发展规划、行业发展规划;拟订基础产业发展规划;推动高技术产业发展,实施技术进步和产业现代化的宏观指导;指导引进的重大技术和重大成套装备的消化创新工作;研究并协调农业和农村经济社会发展的有关重大问题,衔接农村经济发展专项规划和政策;研究提出服务业的重大政策,协调服务业发展;组织研究城镇化战略,协调、指导全省城镇化工作。
(七)研究分析国内外市场状况,负责全省重要商品的总量平衡和调节;编制重要农产品、工业品和原材料进出口总量计划,监督计划执行情况,并根据经济运行情况会同有关部门及时与国家衔接调整进出口总量计划;管理全省粮食、棉花、药品等重要物资和商品的省级储备;研究提出现代物流业发展规划,协调流通体制改革的重大问题。
(八)做好人口和计划生育、科学技术、教育、文化、卫生等社会事业与整个国民经济发展的衔接平衡;提出经济与社会协调发展、相互促进的政策,协调社会事业发展的重大问题。
(九)提出全省区域经济协调发展的规划,组织实施区域经济合作;推进可持续发展战略的实施,参与编制生态建设规划,提出资源节约综合利用政策,协调生态建设和资源节约综合利用的重大问题;组织协调环保产业工作。
(十)研究提出优化所有制结构和企业组织结构的政策建议;协调多种所有制经济发展的重大问题。
(十一)研究提出促进就业、调整收入分配、完善社会保障与经济协调发展的政策;协调就业、收入分配和社会保障的重大问题。
(十二)研究拟订全省国民经济和社会发展以及经济体制改革、投融资、对外开放的有关行政法规和规章,参与有关法规、规章的起草和实施。
(十三)承办省政府交办的其他事项。
根据省政府的规定,领导省盐务管理局。
三、内设机构
根据上述主要职责,省发展和改革委员会设立27个职能处(室)。
(一)办公室
负责委机关的会议组织、文电处理、政务信息、档案管理、保密、来信来访、督办查办、机关财务、资产管理、安全保卫等行政事务。
(二)政策研究室
研究全省国民经济和社会发展、改革开放中的重大问题并提出相应政策建议;起草有关重要文件和报告;安排重大调研活动;协调多种所有制经济发展的重大问题。
(三)发展规划处
研究提出全省国民经济和社会发展战略、规划生产力布局的建议,提出国民经济和社会中长期发展、总量平衡、结构调整的目标和政策;编制国民经济和社会发展中长期规划,组织编制和协调行业规划、专项规划和区域性规划;规划布局重大基础设施、基础产业和新兴产业项目;负责中长期规划的中期评估。
(四)国民经济综合处
综合分析全省经济形势,对全省经济运行进行预测、预警,提出促进全省经济持续快速协调健康发展的对策建议;组织研究提出年度国民经济和社会发展计划;提出促进经济增长、增加就业、结构调整、稳定物价等经济调控目标,以及运用各种经济手段和政策的建议;协助做好省辖市和省直部门责任目标的协调工作。
(五)工业经济运行局(河南省禁止化学武器公约事务办公室)
监测分析全省工交经济运行态势,组织解决工交经济运行中的重大问题,研究提出工交经济运行方面的政策建议;组织协调煤炭、电力、原油、天然气、成品油、运输、原材料等经济运行的保障要素;提出动用国家重要储备物资的建议,管理药品省级储备;组织重要物资的紧急调度,负责协调全省综合运输、工交运输和外贸货运工作;组织贯彻工交行业技术法规和行业标准;承担河南省禁止化学武器公约事务办公室的日常工作。工业经济运行局内设分析预测处、生产调度处、运行协调处。
(六)经济体制综合改革处
研究全省经济体制改革和对外开放的重大问题;组织拟订综合性经济体制改革方案,协调有关专项改革方案的制订和实施;指导全省经济体制改革试点工作。
(七)固定资产投资处
监测分析全省全社会固定资产投资状况,研究提出全省固定资产投资的总规模、结构和资金来源,提出全省全社会固定资产投资调控政策;提出地方性投融资体制改革建议;汇总安排重大建设项目和省级财政性资金建设项目;指导省政府政策性投资公司固定资产投资方向和重大投资活动;引导民间资金的投向。
(八)产业政策处
研究分析全省产业发展情况,拟订综合性产业政策,组织和协调专项产业政策的制定;组织提出限制和淘汰的生产能力、工艺和产品的指导目录;监督产业政策实施情况;研究提出服务业的重大政策,协调服务业发展;提出优化产业结构、所有制结构和企业组织结构的政策建议。
(九)对外经济处
研究分析全省利用外资状况,提出利用外资战略并协调有关重大政策;负责全口径外债的总量控制与监测;提出利用外资规划,提出国际金融组织、外国政府贷款规划及项目;会同有关部门实施《外商投资产业指导目录》;负责全省对外合作项目库建设;办理外商直接投资项目和外资设备进口免税确认的有关事宜;提出对境外投资的总量、结构、用汇的规划和政策;负责审核办理企业境外用汇投资项目事宜。
(十)财政金融处
研究分析全社会资金状况;参与研究贯彻财政政策和货币政策;负责汇总分析财政、金融运行形势并提出政策建议;参与审核财政性建设资金总量安排和使用方向;负责资本市场的改革、培育和发展工作;组织实施政府推进市场化融资工作,提出直接融资的政策建议;协调股份制改造有关工作;负责企业债券发行管理,衔接企业上市工作中的有关问题;拟订促进创业投资发展的政策法规并组织实施;指导全省社会信用体系建设工作。
(十一)地区经济发展与合作处
研究解决经济、社会与环境、资源协调发展的重大问题;研究提出促进区域经济发展的规划和政策措施,组织实施区域经济协作活动和对口支援;协调国土整治、开发、利用和保护的政策,参与编制土地开发利用规划、生态建设与环境整治规划、矿产资源开发利用规划,组织编制农用地转建设用地年度计划;研究提出各类开发区、园区有关政策。
(十二)农村经济处
研究全省农业和农村经济发展的重大问题,提出农村经济发展战略、农村经济体制改革的建议;衔接平衡全省农业、林业、水利、气象等行业发展规划和年度计划;综合协调农业和农村经济结构调整工作;办理农业固定资产投资项目有关事宜。
(十三)城市发展处(河南省城市化领导小组办公室)研究提出全省城镇化发展战略和政策,组织编制实施全省城镇化发展规划;指导全省城镇化工作,研究提出推进城市产业发展、公共设施与基础设施产业化的建议,协调城镇化过程中的重大问题;研究提出协调城市间发展的政策建议,促进中原城市群建设;办理城市基础设施建设项目有关事宜;承担河南省城市化领导小组办公室的日常工作。
(十四)工业处(河南省稀土办公室)
分析全省工业发展情况,研究新型工业化发展战略;拟订全省工业发展规划、专项规划、年度计划和产业政策,提出相关体制改革建议,协调加快工业化进程中的重大问题;拟订全省工业结构调整的战略目标和政策;指导引进的重大技术和重大成套装备的消化创新工作;提出重要工业品的预期调控指标;办理政府投资的工业项目和重大工业固定资产投资项目有关事宜;承担河南省稀土办公室的日常工作。
(十五)能源处
研究全省能源开发利用情况,提出全省能源发展战略和相关政策;拟订全省能源发展规划、专项规划和年度指导性计划;提出相关体制改革的建议;负责石油、天然气、煤炭、电力等能源管理,平衡全省能源供给,优化能源结构,研究提出新能源开发的政策建议;办理全省能源投资项目有关事宜。
(十六)交通运输处
研究全省交通运输发展状况,提出交通运输发展战略、规划和体制改革建议;拟订促进交通运输技术进步的政策,对交通运输现代化实施宏观指导;平衡全省财政性交通建设专项资金和利用政府信用担保的债务性资金,平衡、报批和下达全省交通建设投资计划;办理全省交通建设项目有关事宜。
(十七)高技术产业处
研究高技术产业及产业技术的发展动向,提出高技术产业发展和产业技术进步的战略、规划、政策、重点领域和相关建设项目;组织提出国民经济和社会信息化发展战略、规划;提出支持重点技术产业发展的政策,组织可促进和带动国民经济素质提高的重大产业化示范工程和重大成套装备的研制开发;组织推动技术创新和产学研联合,推动国民经济新产业的形成;管理省产业技术研究与开发资金;办理高技术产业和信息化建设项目有关事宜。
(十八)资源节约和综合利用处
研究提出资源节约、节能和综合利用的政策、措施;编制资源节约、节能和综合利用规划和年度计划;依法组织协调清洁生产促进工作;组织协调相关重大示范工程和新产品、新技术、新设备的推广应用;组织协调环保产业工作。
(十九)社会发展处
提出全省社会发展的战略;拟订和协调社会事业发展规划和年度计划;协调人口、文化、教育、卫生、体育、广播影视、新闻出版、旅游、民政等社会事业发展政策;协调社会事业发展和改革的重大问题;办理社会事业投资项目有关事宜。
(二十)经济贸易处
监测分析全省市场状况,负责全省重要商品总量平衡和调节;编制重要农产品、工业品和原材料进出口总量计划,负责粮食、棉花在进出口总量计划内配额分配并协调相关政策;管理粮食、棉花等重要商品的省级储备;研究提出现代物流业发展规划,协调流通体制改革的重大问题;办理市场体系建设投资项目有关事宜。
(二十一)就业和收入分配处
研究全省就业、居民收入分配、社会保障情况,编制就业规划,提出促进就业、调整收入分配、完善社会保障与经济协调发展的政策;组织拟订和论证相关体制改革方案,协调相关的重大问题。
(二十二)价格调控处
监测、预测居民消费价格、重要商品的零售价格、主要生产生活资料价格情况,分析价格形势,预测价格变动趋势,提出全省价格总水平调控目标及政策建议;研究提出在特殊情况下防止价格异常波动的措施并组织实施;组织拟订价格和收费管理的法规、政策;指导价格和收费的成本监审工作;负责组织价格听证、价格公示和信息发布;指导价格认证工作;管理价格调节基金。
(二十三)价格管理处
研究提出全省由国家实行政府指导价和政府定价的产品和服务的价格政策以及调整价格的意见;组织实施国家关于产品价格、服务价格改革和调整的有关方案;负责省管重要商品价格及相关行业服务价格管理目录的制定;拟订和调整省管工农业产品和交通运输价格及相关行业服务价格的标准。
(二十四)收费管理处
组织实施国家关于收费改革的方案;研究提出我省行政和事业收费的政策、法规和规章;负责全省行政事业性收费、经营服务性收费、公益性收费的管理工作;拟订和调整省管收费(价格)标准;拟订并实施治理乱收费办法。
(二十五)法规处
组织起草有关法规和规章;负责有关法律、法规和规章实施情况的监督检查;负责有关方面送省发展和改革委员会审查或征求意见的法律、行政法规和部门规章草案的协调工作;指导和协调全省招投标工作;负责工程咨询和相关招标代理等投资中介机构的资格认证工作;负责省重大建设项目评标专家库的管理;负责委系统的普法和相关行政复议及行政应诉工作。
(二十六)设计审批处
研究拟订全省建设项目设计审批的政策、法规;负责省级财政性投资项目、担保项目和重大基础设施项目工程设计和概算调整等审批事宜;指导监督政府投资项目的设计招标,协调与建设工程造价有关的标准、计价的制订和执行。
(二十七)人事处
负责委机关的人事和机构编制管理工作;按干部管理权限,管理和指导直属单位及代管单位的人事工作。
机关党委。负责委机关和直属单位及代管单位的党群工作。
四、人员编制和领导职数
河南省发展和改革委员会机关行政编制247名(含单列编制9名),其中:主任1名,副主任7名;工业经济运行局局长1名,兼任委副主任,不占委领导职数;处级领导职数97名(含机关党委专职副书记1名)。
纪检(监察)机构和编制,按有关规定另行核定。
离退休干部工作处。负责委机关离退休人员的管理和服务工作。核定编制15名,其中处级领导职数3名。
设立河南省发展和改革委员会机关服务中心,核定事业编制34名,其中驾驶员编制22名,经费实行全额预算管理,其余12名编制,经费实行自收自支管理;机构规格相当于处级,领导职数3名。
五、其他事项
(一)保留河南省重大项目稽察特派员办公室(挂省政府大型项目建设领导小组办公室牌子)。主要职责是:研究拟订重大项目稽察监管的法规、规章;组织实施对省政府投资项目和省重大建设项目的稽察;负责对重点项目招投标的监督检查和建设项目的后评价;研究提出改善重点项目建设环境、促进重点项目建设的措施和建议;跟踪分析重点项目建设情况,协调解决重点项目建设过程中的重大问题;承办省政府大型项目建设领导小组办公室的日常工作。机构规格为处级,行政编制20名,其中处级领导职数4名,处级稽察特派员5名。
(二)保留河南省国民经济动员办公室。主要职责是:组织落实国家经济动员长远规划和年度计划;会同有关部门拟订并组织实施我省国民经济动员发展规划和年度计划;组织起草地方国民经济动员的法规、规章;负责安排国民经济战备动员措施费、动员科研费、事业费;衔接国家战略物资储备。机构规格为处级,行政编制4名,其中处级领导职数2名。
(三)保留河南省以工代赈领导小组办公室。主要职责是:研究拟订全省以工代赈政策、规划、年度计划并组织实施;参与编制贫困地区经济开发计划;参与全省扶贫政策的研究和制订;办理全省以工代赈项目的有关事宜。机构规格为处级,行政编制6名,其中处级领导职数2名。
二○○四年四月二十八日
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）
卫生部 国家中医药管理局
卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二○○二年八月二十三日
中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章 住院病历书写要求及内容
第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十八条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条 入院记录的要求及内容：
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第二十条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十二条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十三条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十四条 病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十八条 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十九条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第三十条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十一条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十三条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第四章 其他
第三十四条 住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔2001〕6号）的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条 民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。
第三十七条 本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。
